Paranoid personlighedsforstyrrelse er kendetegnet ved en gennemgribende mistro og mistillid til andre mennesker. Individer med denne forstyrrelse har en vedvarende overbevisning om, at andre ønsker at skade dem, udnytte dem eller på anden måde undergrave deres position. Denne mistro er ofte ubegrundet og påvirker personens evne til at danne sunde relationer. Personer med paranoid personlighedsforstyrrelse er meget følsomme over for kritik og oplever ofte andres handlinger som krænkende, selv når der ikke er nogen objektiv grund til det.
Mennesker med denne forstyrrelse ser verden gennem et filter af forudindtagede meninger og fortolker ofte neutrale eller venlige handlinger som fjendtlige. De har svært ved at stole på andre og føler ofte, at de skal være på vagt over for potentielle trusler fra omgivelserne. Denne grundlæggende mistillid kan stamme fra tidligere oplevelser af ydmygelse, svigt eller nedgørelse, hvilket gør det vanskeligt for dem at udvikle et positivt syn på andre. Som et resultat præges deres relationer af ambivalens, hvor de pendler mellem et behov for tryghed og accept og en dyb frygt for at blive udnyttet eller ydmyget. Denne ambivalens kan skabe vedvarende spændinger i forhold til andre, hvor de ofte oplever verden som truende og farlig.
Paranoide individer har en tendens til at projicere deres egne følelser og mangler over på andre, hvilket betyder, at de ubevidst tilskriver andre de følelser eller motiver, de selv har, men ikke ønsker at vedkende sig. De er særligt tilbøjelige til at bruge forskellige psykologiske forsvarsmekanismer for at beskytte deres selvbillede og håndtere den angst, deres mistro skaber.